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前情提要以及目前的現狀

腸病毒的研究重鎮,台灣


腸病毒是台灣疾病史上的一個很特別的案例,曾經在1998年引發大流行,總共有405例重症病例,其中78例死亡,當時的重症致死率達19.3%。然而經過台灣疾管署以及衛生部門各單位的多重宣導、衛教、疾病管理之下,腸病毒的重症率以及重症致死率逐年降低。2012年153重症案例兩例死亡,而到了2016年僅有33例重症,一例死亡。從1998年的震驚到2016年的緩和與相關體制的建置,十八年之間,腸病毒的控制與治療獲得了長足的進步,也讓台灣成為腸病毒研究的重鎮,背負起了解此疾病並且尋找治癒方式的前線基地。

在前一次的硬的衛教我們聊起了腸病毒的種類,包括引發1998年大流行的71型病毒,以及台灣與這個病症的不解之緣。地處亞熱帶的台灣在全球暖化的影響下,夏季總是持續高溫,這也間接催化了腸病毒的擴散與威脅,在這樣的情況下除了對腸病毒抱持戒慎的態度,持續預防以及開發新的治療方式之外,醫起懶心想我們也要來了解當初,到底是怎麼樣的環境狀況,導致了這樣的結果,就讓我們回到1998年那一年,看看那年發生了什麼事。




1998年多災多難的一年

腸病毒成為CDC成立的催化劑


1998年臺灣經歷了多次規模大的傷亡事件,2月中華航空676號班機空難,從2月開始一路到7月才減緩的腸病毒71型爆發,10月瑞伯颱風襲台,造成台灣19億農損,19人死亡。同時當年也是繼1995年後的聖嬰年,且其強度以及影響程度為1998年以前最強的一年(*1),年平均溫度為1970年以來最高的一年。這特殊的氣候現象重疊上台灣最大的腸病毒危機,也催生了人們的研究想像,形塑出由氣候來看待疾病的觀點(*2)。

中央社於2018年針對1998年大爆發後續的報導中採訪了長庚兒童健康研究部主任黃玉成,他表示,1998 年他還只是長庚兒童感染科的科主任,那時候腸病毒在醫師認知中,是一種很良性的病,感染後頂多出現手足口病,像是嘴巴破、手腳長疹子,治療 3~5 天就沒事了。直到某天,一名孩子感染腸病毒後,短短幾天就過世,原本醫師推測只是散發個案,和腸病毒關聯不大,不料隨後幾天,竟連續出現 5、6 名相同病例,發病約 3 天後,突然神智不清,住院不到一天就死亡,醫師才驚覺事情不對勁。

隨後時任長庚兒童醫院院長林奏延立即進行解剖,並在死亡病童的腦部培養出腸病毒 71 型,證實感染 71 型會導致腦幹腦炎,誘發心肺衰竭並死亡。確認這樣的情報之後林奏延立刻投稿民生報的醫療版,而衛生署等管理機關反應則較慢,直到後來各大醫院、診所紛紛跳出來呼籲這是非常嚴重的疾病流行狀況,政府單位才正式接受這樣的定調,然而於防疫層面卻已經緩不濟急,腸病毒71型於1998年夏季持續高溫的催動下,在台灣全面爆發。當時沒人知道到底哪種症狀會成為重症哪種不會,也找不到合適的治療方式,即使治癒了也可能造成孩童神經的永久性受損,恐慌程度之大連醫生回家都不敢碰觸自己的孩子。

這樣的防疫缺口後來被抨擊導因於衛生署防疫處、預防醫學研究所、檢疫總所三頭馬車共同管理傳染病防疫的現況所導致,使得1998年6月24日黃立民、金傳春、陳建仁等三位教授在立法院共同敦促衛生署成立台灣CDC,並於1999年輿論的壓力以及實際的需求下正式成立台灣疾病管制署,直至今日已經成為台灣傳染病防疫的第一線。




1998年的島瞰圖

以2月到7月腸病毒流行狀況的回顧研究


根據疾管署於2012年刊載的1998年病毒流行現況研究表示,當年2月即有腸病毒的案例,一直到5月才正式爆發流行。

  • 大致的發病流程:

死亡病例開始的症狀是發燒、皮疹、嘔吐及口腔潰瘍。大部份的病人曾經到診所就診,並服用醫師處方的退燒藥,抗組織胺,有些也服用抗生素。大約在發病後 2-7 天因心肺衰竭而住院(症狀包括發紺、周邊血液灌流不良、肺水腫或出血),75%病例在住院後 24 小時內死亡。

當年嚴重爆發的地區分別為台北、桃園、台中、彰化,而重症死亡率最高的分別為桃園(36%)以及彰化(28%)。中部地區佔49%,北部地區佔 38%。而爆發重症案數最高的台北市(52例)和台北縣(52例)卻只有8%及10%的死亡率。

前文有提到,在當時醫界還不清楚重症的症狀及致死的症狀分別為何,在治療以及疾病管理上都因此顯得不安,於這份報告中我們可以看到當時78%的死亡病例是在三歲以下,58%是男性。死亡的孩童超過50%以上患有的症狀分別有:「發燒、嘔吐、口腔潰瘍、中心性發紺、紅疹」其餘症狀分別有「餵食不良、呼吸困難、昏睡」等等。這些第一線的資料都成為後來防疫的重要審查點。




1998年的大流行的微觀

兩名病例的發病流程


在這份報告中還有一部份的資料很值得拿出來回顧,由於該報告的行文已經足夠簡潔,故我們這邊僅只是羅列狀況,讓大家回顧當時個案的發病流程。

◾ 病例(1):1998 年 6 月 5 日,台北地區一位 7 歲 7 個月的女孩

    1. 出現發燒與頭痛症狀,數日後,產生嘔吐、耳鳴現象,但意識正常,因懷疑罹患無菌性腦膜炎而住院
    2. 住院大約 10 小時後,病人咳 出帶血的痰液,有發鉗、心跳過快、及粗呼吸音現象,胸部X-光檢查發現肺部兩側緻密性浸潤。病人接受插管及呼吸器治療,接著病人發生低血壓及心跳減慢,經心肺復甦術急救無效,於 6 月 8 日死亡。
    3. 病理解剖發現病人有急性腦脊髓炎、輕微的間質性肺炎及肺出血。未發現心肌炎的組織病理變化。單株抗體檢驗,顯示神經突及樹狀突發炎之壞死部位,發現有腸病毒 71 型陽性反應。

◾ 病例(2):1998 年 5 月 16 日,中部地區一位 7 個月大的女嬰

    1. 發燒現象,但沒有其他症狀。5 月 20 日早上發生嘔吐、呼吸困難、抽措現象。緊急送往當地診所就醫。
    2. 當時女嬰心跳快速(>200 次/分)、嘴唇發紫,隨即轉送到區域醫院急救。胸部X-光檢查發現兩側肺門有浸潤現象。在急診室接受氣管插管,並予人工呼吸器。及支持療法, 插管時病人亦發現帶血之氣泡痰。住院後 5 小時,病人開始心律減低及血壓降低, 經急救無效,於住院後 18 小時死亡。



1998年腸病毒流行

於國際上以及於台灣的意義


1998年台灣腸病毒大流行是世界上第三次腸病毒71型重症致死的報告,第一次為1975 年 5 月到 9 月發生在保加利亞,共44例死亡,猝死的症候群主要發生於小孩(86%小於三歲),第二次為1997 年 4 月到 6 月發生在馬來西亞,共30例死亡,猝死的症候群也發生於小孩(87%小於三歲)兩次案例都有部分狀況與台灣相似。

這次的腸病毒爆發事件是台灣的,卻也催生了台灣的疾病管理主管權責單位:台灣疾管署。長年下來累積了數量龐大的數據以及研究報告,為台灣傳染病防治與宣導擔當起了非常重要的角色,奠定了許多防治上的基礎,功不可沒,同時也因為這次的大流行,讓台灣人民警覺腸病毒的危險,並開始重視相關的衛教知識。

除了衛教與支持治療之外,從十餘年前開始研發的腸病毒71型疫苗也即將於2020年掛牌上市,下一次硬的衛教醫起懶會討論這劑疫苗的研發歷史及未來展望,提醒大家,腸病毒最佳防範方式還是「勤洗手喔!!!!!」。




延伸閱讀


  1. 聖嬰現象下之腸病毒基因醫學探秘
    https://www.cdc.gov.tw/File/Get/EO6i-YIce3KVnYP-2xCntQ

  2. 環境資訊中心:1998聖嬰年台灣氣候之異常現象 (上)
    https://e-info.org.tw/issue/climate/2001/sub-cc01080701.htm

  3. 中央社:腸病毒20年前曾是怪病 醫生回家不敢抱孩子
    https://www.cna.com.tw/news/firstnews/201809280127.aspx

  4. 1998~2006年台灣地區腸病毒重症個案血清型之分析探討與警愓
    https://www.cdc.gov.tw/EpidemicTheme/Detail/zKNFqsVWxUoUqE6fyhmBNA?archiveId=v9sve4rjD5vLmgg1pX-cAg

  5. 1998 年台灣地區手足口病爆發流行調查初報
    https://www.cdc.gov.tw/File/Get/RlsMG-HvmTSyI64z6ecKbQ

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