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台灣從民國84年開始全民健康保險,直到今日全民健保納保率達到99%以上,這2300萬民眾的就醫資料,因其數量巨大而對臨床醫療研究有非常顯著的幫助!「全民健康保險研究資料庫(Nation Health Insurance Research Database, NHIRD)」一直以來即是許多臨床研究者的重要工具,姑且不論過去幾年來個資保護意識提升所產生的爭議,醫起懶這次想純粹地與大家分享NHIRD這一路走來的變化。

老實說,醫起懶的編輯群內沒有一個人有完整地做過健保資料庫研究(崩潰),但還是對NHIRD的前世與今生有著莫大的興趣,也希望有相關經驗的前輩可以與我們一起討論喔!以下資料主要根據謝鎮陽醫師與賴嘉鎮老師在《Clinical Epidemiology》所發表的文章所摘要出來,想看原版的朋友可以參考延伸閱讀。




前世

因為資料登錄不足而難以研究


健保資料是各個醫療單位(醫院、診所、藥局、醫事檢驗等等)向健保署申請給付所提供的資料,包含病人的診斷碼、用藥、手術、醫療檢測項目等等有健保給付的醫療項目。想當然,健保資料庫的最初用途並不是用來臨床研究,因此資料庫內並不直接紀錄病人經過醫療處置後的結果、也不包含本身的基本健康資訊(如:身高、體重、是否抽菸、喝酒等)及社會經濟狀況,另外,某些診斷碼可能是未經確認過的,而這些因素常造成使用健保資料庫的研究效度不足。




轉變

更詳細的資料與更嚴格的規範


隨著「個資隱私意識興起」及「臨床研究需求上升」,健保資料庫也逐漸進化,於2015年衛福利部成立了現在的「衛生福利資料科學中心」,一方面制定了更加嚴格管控研究人員使用權限的規範,但同時也因為中心的成立和集中化管理的運作模式,促成了連結衛生福利部中不同部會間資料的可行性,像是國健署和疾管署等收集的資料,讓健保資料庫與其他資料間可以相互串聯。

在個人隱私的部分,政府推出一系列的措施規範研究者申請或處理資料的過程:

    1. 對病人姓名、醫療人員及醫療單位進行加密
    2. 只有大學、醫院或研究單位的研究人員才可以使用健保資料庫的資料,且僅能作為研究目的
    3. 資料申請必須經過專家審查其研究合理性
    4. 研究者不可攜出會違反個資法或會侵犯病人或醫療人員隱私的資料,且攜出的資料皆須經資科中心審核
    5. 2012年後健保資料庫之研究開始要經過IRB審查
    6. 2016年起必須於加值中心進行資料處理,不可攜帶電子產品進入,也不可攜出原始個人層級的資料
    7. 單次申請只能提取<=10 %的台灣全人口資料,因此若研究者所要研究疾病的盛行率太高就要考慮抽樣病人的資料



今生

平台完整化之後的研究現況


對研究者的規範變嚴的同時,衛服部也整合底下各單位的資料庫,像是健保署、疾管署、國健署等70多個資料庫,這些資料庫大多保有個人去識別過的PIN碼可以相互連結。臨床研究者可以利用資料庫互相連結的功能串連到更多變項,例如:社經地位、健康行為、癌症分級、生活品質或是檢驗數據,相信這些資料庫的整合會大幅提升臨床研究的效益。

然而,資料庫系統仍然存在著一些外部的批評,像是「Fishing expedition」,資料庫研究因為資料收集的門檻較低,常常被用來作為生產paper的工具,部分研究者可能未對研究題目進行完整的評估分析,就以套公式的方式產出paper,這樣的方式不僅對臨床貢獻不大,同時也會損害到國外期刊對健保資料庫或以健保資料庫發表的文獻之看法。

再者,健保資料庫一直存在著「效度(Validity)」的問題,由於健保資料庫本意為醫療單位向健保局申請給付的資料,某些情況下醫師擔心醫療處置會被核刪而傾向下較嚴重的診斷,而這部份就常成為此類研究的偏差(bias)。不過,在設計資料篩選標準時可以使用較嚴格的表準或是使用多條件篩選來去除此類bias。




未來

深度學習、跨國比較研究及挑戰


近年來人工智慧興起,雖然現在資料庫中的資料還是以「結構性」的資料為主,缺少如文字病例描述、影像等非結構性的資料,但相信未來可以運用AI(machine learning and natural language process)提取並互相連結,會發揮這些資料庫的最大效用。

健保資料庫各方面來說是台灣醫療研究很珍貴的材料,此外也醫療研究者是與國際研究接軌的絕佳工具之一,例如,健保資料庫目前已是AsPEN*的核心資料。

但,作為一個醫療資料庫,都會被挑戰在效度上的可信性,像是診斷碼的精確性或是無法測量的干擾因子(confounder)影響研究者原本想要觀察因子間之關聯性,因此對於健保資料庫研究者的申請,都要求要有該領域的臨床工作者參與審核,以防止不符合臨床現況的研究發生。

其實很多資料庫都會有類似的疑慮,醫起懶在研究完健保資料庫後對於國外的醫療資料庫也莫名生出一把殺死貓咪之火,所以,發下雄心壯志,要推出國外醫療資料庫系列與大家分享喔,如果大家有比較想要了解的醫療資料庫也歡迎私訊我們>////<




甚麼是AsPEN?


The Asian Pharmacoepidemiology Network, or AsPEN, is a multi-national research network which was formed to provide a mechanism to support the conduct of pharmaco-epidemiological research and to facilitate the prompt identification and validation of emerging safety issues among the Asian countries.




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