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受訪者/ 鄭文柏藥師  撰文/ 邱柏鈞  採訪/ Ariel Hsu  資料整理/ 阿牧陳 主視覺設計/ Fiendy Chang

我覺得經過這幾年的練習,雖然可能沒有真的幫藥局在營收上獲得很大的收益,但在看待任何一個走進來的人時,我們都會用比較細膩的方式來照顧他,不管是要調劑、諮詢還是購買產品。

—鄭文柏藥師

這不是一場短跑,而是漫長的接力賽

台灣是老得最快的國家之一,從「高齡化」步入「高齡」、「超高齡」社會的時間,分別不過25年及7年的時間(相較於日本為25年及12年)。如此快的老化速度不僅使國家政策難以跟上,重要的照顧人力缺口問題也難以解決,據衛福部資料統計,2018年長照人力的短缺將超過12000人。

藥師要進入長照體系,規定所需接受的訓練為長照Level 1(接下來簡稱Level 1 ),Level 1為共18小時的線上課程,只要完成課程並接受測驗,成績皆達70分即可獲得認證,獲得認證的藥師有向各地衛生局或長照服務中心登記成為長照藥師的資格。下個階段的訓練則是長照Level 2,目前高診次藥事照護服務,或未來居家醫療整合服務等健保計畫案,都需此基本資格;Level 2的訓練過程比較複雜,除了32小時的實體課程與測驗外,還需要尋找實習藥局機構,完成五個個案並撰寫書面報告,最後挑選兩個通過口頭報告的檢核,方可獲得資格。長照Level 3則是跨醫療專業的整合性課程, 目前尚是藥師自主學習,或是視不同工作單位需求的繼續教育訓練。

雖然政策明訂的訓練時間與機制並不難達成,但是實際上有資格加入長照的藥師能不能因此獲得長照照護的個案仍不明確,主要的原因為相關的機制仍處於不成熟的階段。除此之外,對藥師們而言更深切的擔憂在於,目前長照相關的訓練,綜合起來60到70個小時的總訓練時間,真的能讓藥師順利地進入長照領域,並且獨立達成個案照顧的目標嗎?在相關的引導、反饋系統不完確的情況下,這成為一個不穩定的要素。

困難的地方其實就是,這些東西,包括一開始取得證照的訓練時間,到後來實際執行公會承接的計劃案都需要花費很多時間

—鄭文柏

鄭文柏藥師是現在少數實際參與照顧長照個案的新北市藥師,在他的藥局的小巧諮詢室裡,隔著一座貨架,藥局店門的提示音和顧客詢問的聲音傳了進來,他習慣性地停頓一陣,似乎在確認顧客有沒有被妥善地接待。隨後鄭藥師繼續說下去,跟我們談起了在成為長照藥師之前,藥事照護之路上的故事。

鄭藥師的經歷及獎項

  • 輔仁大學
    跨專業長期照護碩士學程 就讀中
  • 現任永和「柏愛」、
    萬華「路易」藥局藥師
  • 前台北榮民總醫院臨床藥師
  • 國防醫學院藥學系畢業
  • 106年度
    新北市傑出藥師的社區服務卓越獎

鄭藥師取得的認證

  • 戒菸衛教師
  • 糖尿病衛教師
  • 長照 Level 1 & 2
  • 其他藥事照護計畫所需之教育訓練認證
 
 
 
 

鄭藥師的參與的藥事照護計畫

  • 健保署高診次者藥事照護
  • 食藥署推動社區多元藥事照護計畫
  • 台北市居家精神醫療
    社區藥師伙伴關係計畫
  • 台北市政府石頭湯計畫

鄭藥師參與的藥事教育計畫

  • 社區藥局實習指導藥師
  • 臺北醫學大學社會醫療服務隊



鄭藥師第一間開在自家車庫的藥局

鄭文柏的車庫

一開始藥局是開在我們家,深入社區的一樓車庫,改建成藥局讓我先試試看

原本在台北榮總打算往「臨床藥師」發展的鄭藥師,在2013年應父親的要求於自家的車庫經營起藥局,由於地點不好,又位處深入社區的巷弄,一開始狀況非常窘迫,但鄭藥師也因此有空閒時間去思考自己在這個場域還能完成什麼,在這段時間他陸續進修了戒菸衛教師、長照 Level 2、糖尿病衛教師等資格,這些資格成為他之後往「藥事照護」發展的墊腳石(關於鄭藥師對這些課程的心得與建議,請見後面「關於訓練課程」段落)。

經過八個月的磨練,鄭藥師決定將藥局搬到巷弄外大街上的店面,業績因此有所成長,然而工作量也隨之跳升。鄭藥師提起自己那時已經過了一整年每一天都工作超過十三個小時的生活,笑談父親當初說藥局比較好賺的建議實在可議。

到這個時候他認為自己必須去做其他事情,不能繼續被藥局的工作綁死,於是他請了另外一位藥師幫手,自己則開始延展車庫藥局時期經營起的興趣及能力。

差不多在我搬過去的第二個年度開始,就有一些計畫案出來了:繁星計畫的社區式照護、機構式照護,還有居家高診次,我們開始花比較多心力去經營這些計劃案。那大概是2015的時候。

提供個案照護服務時常常發現,先前花時間獲得的照護相關知能,這個時候開始派上用場。針對多重疾病的個案,可以分析戒菸對疾病控制的好處、減少藥物使用的可能性,邀請他參與戒菸計畫;三高的個案,經過糖尿病衛教師的訓練,除了針對口服藥物及胰島素等特殊技型使用的衛教,也能協助監測血壓、血糖、足部溫度及對刺激的反應,並透過了解個案的作息及飲食,全盤的衡量疾病、藥物、營養等因素的相互關係;居家的個案,除了上述的醫藥焦點,更能理解個案的儲藥環境、實際餘藥量,搭配用藥配合度量表的詢問,來檢視是否有潛在用藥行為的問題,也有機會更進一步知悉個案的家庭支持系統及社會經濟狀況,才能給予最有效益的協助,並轉介適當的專業及資源介入。

談到在繁星計畫裡有用的訓練,鄭藥師提起了Hcare系統,他指出雖然這是一個原始的系統(單機板)、需要不斷下載及上傳、畫面讀取間時常卡住,但是它的方向是對的。例如藥物比對的系統,可以透過健保卡或雲端資訊系統將病人的藥物及生化檢驗值、肝腎功能同時帶入,掃描藥物交互作用、特殊劑型對管灌的影響、肝腎功能的比對等等。雖然操作困難,且有資料庫是否即時維護的問題,但光是使用這些資訊來照護病人,就已是非常好的訓練。

現在的Hcare離理想還有一段很大的距離,但是這套系統每年都還不斷在改進,鄭藥師還是期待這個系統未來能發展得更貼近藥師執行照護上的需求,幫助藥師們的照護。

鄭藥師表示,在照護計畫案中,其實處處面臨挑戰。一開始,要說服個案簽立雲端資訊查詢同意書;確認收案後,要與個案約定提供服務的時間;愈有介入空間的個案,藥師就愈需要做事前的準備,包括交互作用的比對,或是印製打算交給個案的衛教單張,這些都需要花費很多時間。服務完成後,可能要預約進行下一次的服務,或是以電話或面談的方式追蹤介入後的成效。這一步步與個案的互動,其實都建立在良好的溝通及信任基礎上,也透過這些互動,我們能真正了解個案的生理、心理、社會的狀態,給予個別化且可行的衛教及建議。

那幾年長照的議題也開始在社會討論中逐漸發酵,討論的重心逐漸往預防失能的方向前進,但是長照的模樣仍舊模糊,而「藥師」能確切執行的功能也還未明確定義出來,也就是在那個時候,鄭藥師認為自己應該在這個領域裡繼續進修。

長照之路你我他

2016年,待藥局穩定之後,鄭藥師決定重回學校:「輔仁大學跨專業長期照護碩士學位學程」。他提到第一次進到這個班級時讓他比較驚訝的是人員的組成,包含護理師、社工師、長照機構經營者、醫師、藥師、營養師、職能治療師、物理治療師,甚至有IT人員及老師身處其中。鄭藥師解釋,在長照的系統裡,由於組成份子一開始就多元且盤雜,因此特別需要良好的整合系統來協助每個專案的執行,而這一點也在藥事照護系統Hcare使用上的困難處顯現。 鄭藥師提到那個時候幫助最大的其實是人脈的連結,除了為永和的藥局增加了許多業務,在輔大長照碩士學位裡鄭藥師認識了一位大型財團法人機構的負責人,與他合作,鄭藥師得以在萬華開立另外一間專門服務機構的藥局。而剛好當時台北市獨立的長照資源整合計劃:石頭湯計畫開始遍地開花,在每個行政區都有派發的單位,鄭藥師因為這間開在萬華的藥局而得以搭上石頭湯計畫,也是因為參與石頭湯計畫,接觸到派案及資源連結的A單位,成為加入長照照護的敲門磚。

「萬華是一個比較特別的地方」,鄭藥師解釋,這裡屬於台北市的邊陲,弱勢族群在這裡急需各種資源的挹注,在案源豐富的情況下,長照A單位分派工作時比較不會考慮太多資源分配的問題,一反其他地方的狀態,非常歡迎各種專業人才實際進入長照體系裡運作。

在先前的照護計畫案中,鄭藥師已經受到照護各種不同病患的訓練,鄭藥師認為,不管是先前照護計畫案的個案,還是因長照進到照護系統的個案,雖然在疾病、背景或是屬性上有些不同,但是給予藥事照護的邏輯是一樣的,要處理他們的疾病控制及就醫用藥、行為上及生活上的的問題,而長照的個案又可能有失智、失去日常生活基本功能、或喪失社交及服藥等進階功能的特性,所以還需要特別注意藥事照護邏輯下給予的建議及衛教,可行性有多高,是否符合個案實際的需求。

而長照中除了個案,主要照顧者也是“被照護”的重點,在個案無法執行藥師給予的建議及衛教時,主要照顧者是否能代為執行?這些介入措施是否降低了主要照顧者的壓力,而達到廣義的喘息效果,也是藥師可以依照經驗及個案需求,去靈活調整的部分。最後長照也特別強調資源的整合與跨不同專業間的合作,所以透過Level 1到3的學習,以及參與地方上A單位舉辦的個案討論會,都有助於認識不同的專業,並在適當的時機轉介給他們,或是告訴他們針對特定的個案藥師可以做些甚麼,就會更有機會創造合作的契機,一起把個案照顧好。

透過藥台灣「線上藥盒」等工具幫助年長者了解正確服藥方法的鄭藥師

它(A單位)認為如果病人是有機會透過藥師改善的話,就算你沒有在這個給付裡面,它都願意花這個錢讓你進去做。

鄭藥師提到當時A單位派案的方式比較特殊,由於藥師沒有給付碼,無法在正常的長照程序上被支付金額,因此那時的A單位自己申請長照給付,等藥師執行完成之後再把其中一份錢撥送下來,而不是走正常程序:藥師上長照平台登入作業,直接由政府配發費用。這算是目前權衡下的替代方案。

詢問起執行這些長照計畫遇到的困難時,鄭藥師露出了「我走過來了」的微笑,從長照本身的制度面開始談起。現行的照護計畫案大多以結果論定成效,必須要患者成功被復能(恢復功能)後才可以領取報酬。

不管是健保還是衛生局,它們看到一個計劃案都是說,你一定要有很明確的成效才會給錢,但其實有時候,照顧這個病人,不會去預測他的結果。

鄭藥師談到在高診次的計劃之中,他們時常會發現病人的新問題而建議他去做另一個治療,但這樣卻會導致病人的醫療費用上升,即使它可能是有幫助到病人的,但是健保局就會認為藥師的進入並沒有達成計畫預期減少醫療花費的效果。除此之外,在藥事照護的過程中,藥師時常有機會能改變病人的行為,並藉此協助他建立更健康的習慣,然而這樣的改變卻時常無法顯現在用藥配合度量表上,使得整個努力的成果被否定。

鄭藥師說到他能體會國家體系在制定大規模計畫的時候不得不用固定的尺度來量測效益,但是我們可以從改善量表這件事情著手,例如像是現在的量表,有個是詢問患者「是否會覺得現在的藥吃了不舒服,或是覺得效果已經很好而不繼續吃這個藥」,有些藥(如胃藥)可以在這個量表上表現出成效,但是大部分的藥可能難以得出答案的(如慢性病藥等非症狀治療藥物)。政策部分應該跟基層實作人員有更多溝通機會,藉此來達到改善尺規,使系統進化的目標。

回到長照之外的日常

當然我們有做門市銷售,一般的;但是也因為我們有一些繁星計畫的經驗,所以我們希望能用照護病人的方式來讓我們的銷售或是處方調劑更有品質。

回到藥局,鄭文柏藥師尋思從這些照護計畫中他可以帶回什麼運作在銷售和調劑的場域,他開始以更貼近個人的觀點查看病人的狀況,不只是賣產品,更深入病人當下的狀況和過去的食藥歷程,去了解怎麼做才可以真正達到客製化的服務,鄭藥師指出這正是他們跟知名宅配藥局競爭時的生存之道。以往知名宅配藥局都是用系統去跑藥物的基本資料,例如病人有吃脈優和Bokey,系統就會自動跳出脈優要注意水腫、監測血壓,Bokey要注意出血等建議,也因為這些自動化產生的資料,讓知名宅配藥局的評鑑做得比較完整

鄭藥師確切地告訴我們,他希望可以更精緻化,連結回當初於台北榮總醫院往臨床藥師邁進的經驗,鄭藥師希望自己可以更具同理心,更站在病人的主體為患者設想。

「再進一步吧!」回到初衷

在訪談的過程中,我們不禁好奇,究竟讓鄭藥師堅持在照護這塊繼續走下去的原因是什麼?於是我們問了這個問題,鄭藥師拼湊腦中碎片似的停頓一陣子,然後說起了他走回初衷的歷程。

支持下去的原因我覺得是,做一個開拓者雖然很辛苦,可是他還是會有他的成就感存在。

回到最初的源頭,那時鄭藥師在台北榮總往臨床藥師努力的歲月,帶給他的是一種更貼近病人的責任感,這一點顯現於鄭藥師目前持續參與的專案:台北醫藥大學社會醫療服務隊上。他提到由於這是一個公益性的服務,他們不計成本地把所有照護計劃案的內涵都發揮到最大值,包括雲端藥歷、雲端檢驗值、蓉藥師做的藥品外觀的辨識:「藥台灣」、台北市藥師公會調劑系統,把這些全都結合起來。

當一個病人來到診療站時,先刷他的健保卡查看他的健保雲端藥歷還有檢驗值,將這些數值抄寫給醫師做急性用藥開立的依據。隨後病人會經過一站一站的診療站,醫學生做基本的診療,包括血糖、血壓、尿酸的監測,和身體檢查;藥學生則詢問用藥配合度諮詢量表,找出病人用藥行為上面的問題,綜合前面在雲端病歷上的資訊、醫師診療的狀況等等問題全都連結在一起。最後等藥的時候,配合「藥台灣」的彩色藥歷進行衛教,這才真正完成了整個社療服務的流程。

鄭藥師自豪地說:「同學們真的有把藥事照護這幾年整體想要處理的精髓做出來。 」

關於訓練課程

  1. 戒菸衛教師

戒菸衛教師完成訓練之後可以經辦各種戒菸活動,協助推動戒菸門診及衛教既個案追蹤等工作內容,課程分成初階、進階、高階三種等級,各有不同的訓練方式。初階、進階皆為一天;高階則為三天。雖然課程結束之後需要實習,但是現在已經開放社區藥局作為實習單位,因此不用像之前需要專程跑醫院實習,只需要找到願意配合時間的社區藥局即可。

鄭藥師指出由於戒菸的專案已經徵募到足夠的藥局和藥師數量,相對從前它們會更從嚴檢驗,課後的考試和個案實習的審查都會比較嚴格,這點需要額外注意。

二代戒菸大小事
懶人包

(點入後請往左閱讀)
  1. 長照Level 2

長照有一個宗旨是專業人員角色其實會趨向模糊,所以要怎麼跟其他人合作會是藥師很感興趣的議題。

長照Level 2的訓練需要四天時間,大多在假日舉辦,需要31小時的訓練時間和1小時的考試時間,共32小時。鄭藥師指出大部分藥師可能會覺得Level 1和Level 3的訓練比較有趣,因為那是跨團隊的訓練,可以學習與各種專業人員溝通的方式,同時跨領域合作也是長照非常重要的核心觀念,相對前者Level 2則大多是複習過往學習的內容。

需要注意的是如果要取得「高診次」居家藥師的資格,課程結束之後需要找五個「高診次個案」進行實習,最終選兩個進行口頭報告,而實習訓練教師大多是公會幫忙找。由於找到合適個案的管道較少,要找到個案對藥師會是比較大的挑戰。

長照訓練完可以做什麼一覽表

  1. 糖尿病衛教師

糖尿病衛教師總共需要50個學分,甲類學分32個以及乙類學分18個,對一般社區藥師比較麻煩的地方是還需要十天的實習時間,這部分可能較難以配合;且由於實習場所不多,加上分配給藥師的名額相對少,需要搶名額,更增加完成訓練的難度。

鄭藥師指出有另外一條路是「糖尿病共照網藥師」,是地區性的共照網計畫,它只需要甲類32個學分,通過筆試加上三天的實習就可以完成。但鄭藥師指出糖尿病共照網藥師能執行的任務比較少,只能在看診當日才能進行糖尿病衛教,由於看診之後領藥都不算在看診當日,因此能夠發揮的空間非常少,雖然有開放這樣的名額,但實際運作起來有困難,鄭藥師認為主要還是以「糖尿病衛教師」為主要目標,時間上不許可再來考慮「糖尿病共照網藥師」比較好。

一棒接一棒地傳下去

長照是照護藥師們能發揮功能的重要領域,他們深入社區、居家探訪病人,瞭解用藥狀況、環境,給予專業諮詢、日常輔導以及資訊的再教育;然而在訪談之後我們才了解到,原來培養一個照護藥師需要那麼漫長的時間。照護藥師所需受的訓練不只是長照Level 1、Level 2、居家醫療等等表訂的內容,它更需要長期的培養與實際操作,這些都是隱性的時間壓力。

在訪談的過程中,鄭藥師不斷表示自己是一個幸運的人,在很多地方受到各種層面的幫助,才能順利接上這些長照計畫,也因此他今天願意以一個互助者的角色站出來接受訪談,把自己的經驗傳遞下去。

在這條路上,我們需要更多願意捲起袖子的人們,一起發展、一起傳遞,讓可能性擴增。醫起懶期許自己能扮演這樣的角色,提供一個優良的平台,讓這些經驗對話、發酵,在這有限的場域,運用有限的資源開展出一條能讓每個人都能同行的道路

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