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受訪者/ 趙坤賢、范綱智藥師  撰文/ 邱柏鈞  採訪/ Ariel Hsu  審稿/ 受訪者、昱安、郁玫 主視覺設計/ Fiendy Chang

截至107年,根據健保署開放資料顯示全台登記在案的藥局有6323家,這些散佈在全台灣各大鄉鎮的藥局,正因為定位不明確而面臨危機。「由於形態相同、商品相近、經營手法相似,社區藥局長期以來發展走向地點和價格的競爭,複合化趨勢後開始形成婦嬰、生活用品、醫學美容等形態的複合式藥局。另外,部份藥局因為地區因素、立地因素和醫藥合作的結果,形成以處方箋為主要業務的藥局」

因為密度高,當社區藥局本身檢討經營難題時常將問題歸責於處方箋未釋出,環境不景氣、同業價格競爭等等問題。不過這些或許都是一些淺層的原因,深層的原因則是社區藥局的定位不明,其品牌形象逐漸失焦等緣故。另一方面,大型量販店如全聯和7-11更於最近效法日本於長期照護中結合量販+藥事的計畫,結合各種服務如送餐、處方箋領藥、送貨等等。其客群與社區藥局高度疊合,對社區藥局的影響將更巨大。

在這樣的競爭環境下,社區藥局如何發展自己的特色成為生存下去的重要關鍵,雖然密度高在上述的論點中成為惡性競爭的出發點,但換個角度發想,它或許有機會成為長照領域中,區域服務的重要節點。我們以這樣的基礎發想,採訪了兩位都是在地方上的長照領域各自有成的社區藥局藥師:趙坤賢與范綱智藥師,希望能藉由這次的採訪,將他們的經驗傳遞出去。

「很多問題你要親自跑到他家裡才會了解,然後把資訊帶回來,帶回長照的專業團隊裡,大家一起討論怎麼解決,我覺得這樣我們的角色就充分發揮了功能。」

—趙坤賢

「那是一個團隊合作的個案,位在山裡的部落,附近只有那一間房子,一樓加上頂樓加蓋成的倉庫。」范綱智藥師與醫護團隊把他們能想到的照護相關用品都帶上車後,一路開進了新竹的山裡。那是一個不大的部落,在部落的路口有顆巨大的石頭,上面刻有部落的名字。繞過巨石轉進部落就會撞進一群在路中央席地打盹的野狗,然後還要開一段路才會到個案的家。

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走出藥局,這是訪視途中最常見到的景象
細窄的道路不知走了多久,終於連結到零星的幾戶人家

在第一次的家訪之前,照顧團隊已經與個案的主要照顧者和個案的兒子確認過當日他們會到訪,請他們一起參與。當日他們把車停在個案家旁邊的空地,走靠近一看發現大門洞開,一隻髒兮兮的狗蹲踞在門旁,慵懶地瞪著范藥師一群人。主要照顧者與個案的兒子都不在屋內,只剩下兩個個案在屋內等著他們:一個是長期臥床的老先生,另一個是有失智傾向,仍可以自由走動和開口說話的老太太,他們困惑地看著照顧團隊。

解釋清楚來意之後,兩位老人家的警覺心鬆下來,護理師開始為個案做初步的評估,但由於主要照顧者和個案的家人都不在,照顧團隊未能進一步提供長照服務,他們只能盡量搜集資料然後帶回去跟團隊討論如何處理。

對藥師來說主要照護者不在的情況下很難進行藥事上的照護,服藥方面的狀態只能從主要照顧者那裡探知到實際進行的細節。於是在那個當下,一切的行動只能以搜集資訊的形式進行;由於位處深山手機訊號不通,為了找到老先生的藥物,范藥師從個案家中的電話撥打給個案的主要照顧者,確認了老先生的藥物全部被塞在一個奶粉罐裡後,開始檢索其中的藥物,許多藥袋外層都佈滿灰塵。

老太太雖然可以對話,但是對所有問句的回答都是「可不可以幫忙申請補助」這樣的請求,范藥師打開冰箱後發現裡面胰島素的數量比自己藥局內的存貨還要多,在驚訝之餘他明白他們暫時也不能為這兩個老人家做些什麼,不久後照顧團隊收拾工具,踏上歸途,在離開之前他們輕輕闔上了家門。

這是這群照顧者們時常需要面對的現場,主要照顧者和個案的家人都不在的家,留下了許多無法解決的問號。

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經常到長者家中服務的趙藥師及范藥師,對長照也有許多感性的體會
(照片感謝趙藥師及范藥師提供)

「我們的鄉鎮老得太快了。」—真實存在的長照需求

「他們確實是有需求的。」趙藥師是嘉義縣少數正積極進行長照相關照護的藥師,談起長照他有很多由實際經驗延伸出來的想法,「這就是做長照與其他照護案或許比較不同的地方。」舉例來說,像是高診次的計畫是健保署為了降低看診次數不正常的個案造成的健保資源浪費,發派給各個醫療人員,讓他們主動去探訪個案,然而那些個案有許多是沒有這些需求的,因此醫療人員在處理相關事情上會感受到非常大的壓力。「但是在長照的場域中,我們能夠去分擔照顧者的責任和工作,讓他可以得到喘息,而我認為最重要的莫過於我們能夠去輔助他,讓這些被照顧者可以達到自己照顧自己的能力,這才是最重要的。」趙藥師這樣說。

「我們的鄉鎮老的太快了,」范藥師目前任職於新竹縣關西鎮高平堂藥局,截至107年11月為止,關西鎮老年人口數量佔全村20.52%,已經成為超高齡化的區域。談起做長照的原因時,范藥師語重心長地提到:「我們的鄉鎮太老,非做不可了。」

透過政府長照公開資源網查詢
老化速度快速的關西鎮,目前有三個長照B據點,其中一個為范藥師的高平堂藥局

他談到另一個個案,「有一次我去探訪一個個案,走進家中時一個躺在病床上,另一個則坐在輪椅上,你們猜猜看誰是我要照顧的個案。」等待一陣後范藥師苦笑:「結果坐在輪椅上的才是我們的個案,躺在病床上的是個案的主要照顧者。因為在照顧過程中摔跤骨折,而需在病床上等待恢復。」范藥師指出在實際的長照場域中以及現行的政策規劃,都逐漸分配焦點給主要照顧者這個角色上,這無疑是場長期奮戰,主要照顧者的身心健康將成為能否順利走到終點的關鍵

「一開始我覺得長照,我只要去把藥物的問題處理好就好。」趙藥師說。

「而那個坐在輪椅上的個案雖然也有藥物的問題,但是真正的環節卻不是這個,」范藥師說,「真正的環節是那個患者有失智的狀況,他吃藥是有一餐沒一餐地吃,在主要照顧者自己也出了狀況的時候情況更差。就算藥師已經發現服藥依順性的問題,個案要怎麼克服還是是個難題。這個時候就必須帶入其他專業人員的能力,嘗試用其他角度和資源去導引與協助。所以不要只在乎藥物的問題,還要觀察現場的狀況,看他們的飲食、生活習慣、環境、現有資源等等,跟藥物有沒有相關性,看東看西,看天看地。」范藥師像念口訣一般提醒自己到個案家中須觀察全面的狀況。

「長照中的那些個案很難變好,他們只是一直變老下去而已,我們要做的就是一種扶持的力量,讓主要照顧者喘息,讓個案覺得自己受到專業的照顧。」范藥師下了簡短直接的結論。

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長照的服務對個案來說使用次數有限,如果派案給藥師
在能力範圍內,藥師也會協助處理改善個案整體的問題
圖為范藥師在送藥給個案時,也協助長者將剛買不會使用的助行器安裝好

「回到那個原住民部落,」范藥師繼續說下去,「第二次訪視的時候主要照顧者和個案的兒子終於在了,同時居服員也在現場。個案的兒子和他的朋友並肩站在門口,並不是等著迎接我們,而是兩個人無聲地喝著酒。」那個時候,主要照顧者是個案兒子的女朋友,但是由於不知道如何在專案紀錄上寫稱謂,最後照顧團隊決定禮貌性地稱個案的女朋友為媳婦,她是一位很願意照顧兩位老人家的女性,「團隊決定先解決護理方面的問題,那個時候狀況有兩個,一個是老先生躺的氣墊床不僅裝反,上面更滿是皮屑和髒污;另外一個狀況則是老先生的腳長期被病床的側板壓迫,使得一大塊的皮膚都凹陷下去了。

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長者因未注意腳壓在床架上而產生皮膚凹陷
在照顧團隊發現並移開之後,一個小時內老先生的腳就已回復原狀

范藥師跟我們解釋醫療用的氣墊床由一根一根的管子組成,在氣壓機的運作下,這些管子會一縮一放,使得老先生的背部不會總有一部分長期沾黏在床上導致壓瘡。但是在現場老先生的氣墊床是放反的。原先被放置於床尾的主機幫浦被置放於床頭,長期的細微震動想必讓老先生感到不舒服。

「長照並不只是醫療問題,但我們時常只看到醫療問題。」范藥師說。

於是照顧團隊立刻著手解決這個問題,將氣墊床拆下來清洗,並且正確地放置回去。「某次訪視中我也注意到老先生的皮膚不正常的偏黃。可能有肝腎的問題,這時就很需要有更多資訊,尤其是個案病史或近期的檢驗數值才能釐清。但在現場常常遇到的狀況是,根本沒有堪用的網路可以使用健保雲端查詢系統,這也是後來我都不太攜帶電腦到現場了的原因;因此那次我在個案及照顧者的同意下把健保卡帶回藥局查閱雲端資訊,發現老先生並沒有這方面的病史,詢問後才知道那個時候南瓜盛產,老先生是因為吃太多南瓜才這樣。」范藥師接著提到他們第一次探訪時找到的,裝滿藥的奶粉罐:「後來我們檢查之下才知道那一罐奶粉罐裡的藥全都是舊藥,老人家的用藥習慣非常不正常。醫師開處方箋之後會經過層層把關,所以藥本身的問題經常是小的,主要的問題都集中在用藥習慣上。」范藥師認為這是長期照顧中一個非常重要的環節。

照顧者不清楚氣墊床也需要常常清潔,以及須正確的安
(左圖)氣墊床如沒有定期清潔,皮屑等污漬會躲藏在下(掀開處之碎屑)
(右圖)照顧團隊協助處理,後續並教導照顧者如何定期清潔氣墊床

趙藥師接著提到一個用藥瀑布的個案,他吃了18種藥物,有一餐最多要吃14顆藥,「一開始我都很求好心切,我想要一口氣把他的問題解決掉。」趙藥師為這個個案制定一系列的照護計畫,開始逐步跟個案的家人溝通,卻發現這樣的計畫執行起來困難重重。「因為他這個壞習慣或是控制不好已經很長一段時間,短時間要改變是困難的,所以後來慢慢我一次只集中在一個問題上。」趙藥師提到在這個個案裡,大兒子認為不需要把藥全吃完,藥其實都是毒藥,而醫生是為了賺錢才開那麼多藥的,因而表示父親只要吃自己想吃的就好;小兒子卻認為應該要照著醫囑吃。

「遇到這種用藥瀑布的個案時我們都會很緊張,跟他溝通完之後基本上我那個禮拜幾乎一個禮拜會去兩三次。因為先前他沒有按時服用藥,交互作用、副作用根本不明顯。當他全部吃的時候交互作用跟副作用開始明顯之後,他生活品質是可能因此變差的。」趙藥師提到關於這樣的問題,目前也沒有很好解決辦法,或許可以說適用於每個個案的共通作法只有積極追蹤,並不斷去溝通,嘗試向家屬解釋各種副作用、交互作用的狀況,並努力營造對彼此的信任感。以這個個案為例,申報給付只能一次,但是為了提供個案更好的服務,趙藥師特地多去了好幾次。

「所以我後來做法是我們都先處理他最主要的問題。」趙藥師說,像是這個用藥瀑布的個案,當下比較嚴重的問題是心悸,因此他就特別囑咐心臟相關的藥物絕對一顆也不能少,等待整體狀況,或是其他藥物相關的症狀改善之後再去跟醫師討論藥物減量的問題,然而這裡就牽涉到另外一個問題了。

對用藥複雜的長者,趙藥師提供餐包服務
透過清楚而簡單的服藥方式,增加長者服藥的依順性
也善用良好的資訊系統,提供長者及照顧者容易了解的資訊

各個專業人士間的溝通管道目前並不通暢

「我覺得藥師們最大的問題是沒有溝通的窗口。」
—趙藥師

趙藥師認為不僅是跟醫師,在與其他長照相關的專業人員互動時也很難有對應的窗口或平台來討論這些問題。例如藥師常有建議書不知怎麼交給醫師的狀況,請個案提交給醫師時也常有個案不敢這樣做,委託給醫院的藥師傳給醫師也總是沒有回音,最後下一次回診還是一樣的處方內容,沒有改變。雖然這樣的問題在醫師的巡診或是在宅醫療中可以改變,但那在現況下仍是少數,如果最前線的醫療人員無法與醫師進行直接的溝通的話,將會因資訊不流通而導致效率低下的問題發生。

范藥師提到有的時候是家屬代領藥,但是家屬並沒有回傳重要資訊,例如看診時個案的體重是七、八十公斤,臥病在床之後體重銳減成四、五十公斤,但是醫師的處方箋還是以看診時的身體狀況為基準在開藥,兩位藥師都認為這不完全是醫師不願意改動處方的問題,更多時候是病人的溝通技巧的關係,然而要怎麼解決這樣的狀況則成為非常迫切的問題。

「老人未來健康照顧會回到社區,藥師不能只重視長照,也要串起居家醫療及在宅安寧。」范藥師說

「另外一個問題則是跟個管師的互動。」趙藥師提到,「因為藥師今年三月才加入長照體系,正式接受給付;然而個管師等其餘專業人員卻是在這之前就已經完成訓練,換句話說他們並不知道在什麼樣的情況下,這個個案應該要派案給藥師。」而這成為藥師案源短缺的原因之一。

目前在各縣市的派案模式,大概有兩種,一種為照專認為有藥師介入空間的個案,統一交由地方藥師公會管理派案給藥師,另一種為照專依地緣直接派案給有登記長照的藥師;這兩種方式,各自有優缺點,直接交給公會可省去許多與衛生局及派案單位溝通的時間與精力,而直接由照專派案則可以省去公會要負責執行的許多行政程序工作,一方面也保持派案的公平、公正、公開。趙藥師分享嘉義縣的執行方式為後者,公會不承接派案的行政業務,但與派案單位保持良好的溝通管道,以溝通及輔導的方式,讓個管師了解派案給藥師的時機,並監督照護品質。

在溝通問題下,趙藥師指出現今的長照制度並沒有限制各種專業師可以執行的任務範疇。舉例來說,照管專員安排了某個個案三次的藥師訪視額度,假如第一次藥師就已經解決最主要的用藥問題,但在過程中發現這個個案還有些傷口處置和復健的問題,在大多數的情況下,藥師會決定把剩下兩次的到訪額度用完,來處理這些不是自己專業上的問題。趙藥師指出,這樣的執行邏輯也不只是藥師,在面對相對簡單的用藥問題時,其他的專業也有可能就照藥袋上的資訊簡單處理個案的用藥問題。「其他專業人員對藥物的了解,可能知道A是A,B是B。但這些藥物同時使用時會不會有什麼問題,跟個案目前的情形是否配合得宜,這些更精緻的判斷可能就是由其他專業執行與藥相關的服務時無法處理的。」

趙藥師提到那個時候為了讓其他專業師認知到藥物的問題,他大概條列了幾種判斷方式,例如用藥超過幾種、同時有兩種以上慢性病、有特別使用哪些藥物等等狀態,就應該派任合作藥師進行藥事照護。但是他認為這樣的做法只是一時的治標方法,難以解決真正的問題。面對這樣的狀態,除了盡全力和個管師、照專和其他師溝通之外,更重要的是把不屬於自己專業的機會讓出來。這樣才能構築出完善的專業環境,讓專業人士給予照護對象專業的服務,使案件的派遣有更正向的循環。除了個人執行的照護服務之外,趙藥師和范藥師透過和居護所或在宅醫療團隊的聯繫與接洽,在執行居家訪視也都有發展出由一群團隊來執行的方法,這樣也是解決這個問題的其中一個管道。在這樣的訪視中,各種專業人員針對問題丟出自己認為的解決辦法,並統一出一個單一的治療目標,有助於醫療的方向明確。

「溝通與整合是很大的問題。有的時候,我們發現一個個案看了四科,而且有多重用藥問題。當我們提出用要整合的時候,因為目前的健保制度,無法限制病人的就醫行為,醫師間也無從協調,就算有藥師協助個案與這四科的醫師聯繫上了,醫師們也時常認為自己專科的問題應優先處理,鮮少有整合意願。」趙藥師提出這個現存制度的問題,長照的病患可能患有多重病症,看了許多科別,每個醫師都對病人提出一個治療目標,但是沒有一個平台來統合這些事。因此一個病人身上就可能共存非常多個治療目標,它們甚至可能是有所衝突的,而這件事情也直接反映在藥物之上。這些病患因為不同的治療目標而使用更多藥物,但時常,他們的生活品質是沒有改善的。

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趙藥師經常參與與照顧團隊一起訪視的出訪
不斷的溝通、互相了解與合作是長照中非常重要的議題
圖為照顧團隊分工照顧並記錄個案情形之實際場景

趙藥師隱約察覺這樣的問題在現行制度下是非常難處理的事情,因此他一直在體制外尋找的解決的辦法。最後他與嘉義在宅醫療的團隊合作,嘗試以團隊為主導來處理病患的治療目標。各個領域的專業人士在同一個平台上一同討論,怎麼做對病患才是最好的,把各種不同的指標加進來討論,治癒、生活品質、病人感受等等。

「坦白講,目前願意出來做在宅醫療的醫師不多,我覺得這也是很困難的事情,如果個案的量變多,醫師能服務的案量也有限。所以我希望能有一個團隊先做起來,然後再慢慢去分享這樣的經驗,把這樣的模式複製出去,甚至是遍地開花。」趙藥師在建立模式的時候,都將能不能被複製考慮進流程中。他認為必須要鼓起勇氣先做出可以被學習的模式,既然是有價值的事情,就應該繼續做下去。

開拓者的道路

「我願意去當那個踢開門的人,就算只有一個洞,那就夠了。」—趙藥師
范藥師和趙藥師都提到當初會去做長照是因為自己的鄉鎮已經老到不做的話就來不及了。在民眾有著明確需求的情況下,兩位藥師身先士卒,先行測試了許多模式,漸漸摸索出一條可以讓後繼的人尋找方向的道路。「我剛開始想去和照專討論個案轉介給藥師的時機時,照專們也是不太願意理我的,覺得我這個鄉下不知道哪裡來的小藥師;他這樣做是對的,因為個案的狀況等都是需要保密的資料。」趙藥師回想當初的溝通過程,「不過也是因為我這樣沒有想太多地到處拜訪、詢問,後來得到公會的授權與協助,照專在了解我是代表公會,而且在幾次接觸之後,才漸漸願意和我們討論與合作。」趙藥師認為藥師到目前還是很少與其他專業合作的經驗,他認為應該建立更多這樣的經驗,並努力與其他專業一起合作照顧病人,讓其他專業知道藥師的能達成的服務與治療目標,這樣在整個照顧病人的大環境中,藥師也才能找到更多自己在照護病人中的定位。這樣的目標需要很多藥師無畏地跨出去,一起實行,累積出成果,才有可能被其他專業認可,「也才有可能開啟更多與其他專業溝通、討論和合作的機會。」趙藥師對如何讓病人得到更整體的照護,還是有很多理想想要達成。 「其他師對藥物的問題不知道該怎麼和醫師溝通,我認為這也是藥師在長照領域中非常重要的角色。」趙藥師指出,藥師不僅可以預先幫醫師篩選資訊,針對其他師提出的藥物問題進行解釋或是專有知識的傳遞。「這些都是很重要的任務。」
「長照並不只是醫療問題。但我們常常只看到醫療問題。」—范藥師
藥師加入長照是2018年三月的事,直到現在還有很多制度面可以一起協調進步的地方,例如藥師如何跟醫師和個管師等專業人員建立起長照領域上的溝通平台、如何讓社區藥局在長照領域中經營起正向的回饋等等。這些問題暫時都沒有確切的解答,但是可以發現的是有越來越多人踏進這個場域,並且開始討論這些嚴肅、重要的議題。 「雖然做任何藥事服務的原因,以理性面來講的話當然是『為了自己的生活』,但是目前來講,真的很難單純做藥事服務賺錢,包括給付、案源等模式都還尚未穩定的建立起來,但是我也不能等別人建立了模式才來做。」范藥師提到目前長照相關的收入可能連藥局單月的水電費都無法支付,這也指出了社區藥局為什麼不輕易投入長照市場的原因,這樣的收入對藥局們而言,只要販售保健食品就可以輕易達標了
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趙藥師表達除了照護之外,藥師同時兼任經營者
如何增加效率提供服務也時常是他採取行動最大的原因
圖為藥師自己研究的行動VPN增加讀卡效率,及精心整理過的送藥箱
一台小機車就是藥師的行動辦公室

趙藥師提到他經常收到個案給的水果,甚至還有現捕現殺的活魚,他指出這不是說可以獲得什麼額外的回饋,這是心意層面的問題,「這代表他們真的有需求,而我們的努力也獲得他們的讚賞,我們是真的解決了一些問題,對我來說,這帶給我非常大的成就感。」

「其實大部分的個案的家屬都是很希望我們去幫忙他們的。我們去,他們會覺得有一個支持在,他們會覺得我們是專業的支持。當我們出現的時候,家屬會覺得鬆一口氣,有喘息的機會。」

「其實我們只是想陪老人家好好過日子。」范藥師說。

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照片感謝趙藥師及范藥師提供

「病人是真的變好了。」趙藥師提到這不僅是個趨勢,在這之中的行動更帶給他許多成就感。「他們說2025年就能感受到台灣的老化,我說,我不用2025年就感受到了。」范藥師認為這是迫在眉睫的事情,不管怎麼樣都要去做了。

「我覺得我們很幸運的是,我們都還保有一點點熱誠。」

或許這一切還不夠明朗,或許系統制度上還有許多問題需要解決,但就像是趙藥師提出的洞見:長期照護上的問題都不是短期內可以處理的,它需要大量的時間與討論的空間。

這次的訪問由醫起懶與台灣年輕藥師協會共同企劃,我們期許自己能扮演這樣的角色,提供一個優良的平台,讓這些經驗對話、發酵,在這有限的場域,運用有限的資源開展出一條能讓每個人都能同行的道路。

感謝台灣年輕藥師協會給醫起懶與第一線長照藥師們聯繫學習的機會

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